Glossar

A

ACHS-Indikatoren - Australian Council on Healthcare Standards (Australien) -
Seit 1974 bietet das ACHS ein freiwilliges Akkreditierungsprogramm für Organisationen des Gesundheitswesens an, seit 1996 mit dem Evaluation and Quality Improvement Program (EQuIP), eine Maßnahme zum Aufbau eines TQM- Programms. 1989 startete ACHS mit dem ACHS Care Evaluation Program (ACHS CEP) die Entwicklung von Qualitätsindikatoren. Seit 1993 ist die Anwendung der ‘Hospital Wide Medical Indicators’ Voraussetzung für die Krankenhaus-Akkreditierung. Je 1 Indikator wurde ein den folgenden Jahren für folgende Versorgungsbereiche entwickelt: Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin, Anästhesie, Notfallmedizin, Psychiatry und “tagesklinischer Betreuung” (1995-1996); Chirurgie, Augenheilkunde, Radiologie, Pädiatrie, Rehabilitationsmedizin (1997); Intensivmedizin, Dermatologie, Pathologie (1998). Alle Indikatorensets wurden in Zusammenarbeit mit den zuständigen Medical Colleges und Fachgesellschaften entwickelt.

Seit der Einführung der Indikatoren hat die Anzahl der sich beteiligenden Organisationen kontinuierlich zugenommen. Im Rahmen des EquIP-Programmes können alle beteiligten Institutionen ihre indikatorenbezogenen Daten halbjährlich in die nationale Indikatorendatenbank einspeisen (Beteiligung über 50%).

Ähnliche Indikatoren-Module wurden entwickelt im Rahmen des australische National Hospital Quality Management Program (NHQMP) sowie des Programms Framework for Managing the Quality of Health Services von New South Wales (NSW Health, 1999).

AHCPR-Programm zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren -
(AHCPR 1995)

A. Schritte der Planungsphase
1. Das Ziel der Qualitätsbeurteilung beschreiben.
2. Relevante Leitlinie(n) identifizieren.
3. Patientenzielgruppe der Leitlinie(n) identifizieren.
4. Die relevanten Empfehlungen der Leitlinie(n) identifizieren. Hieraus Vorschläge für Qualitätsindikatoren (Zielgrößen) und eventuell Referenzbereiche ableiten.

B. Schritte der Entwicklungsphase
5. Personengruppen (Ärzte, Fachberufe im Gesundheitswesen etc.) und Versorgungsbereiche benennen, die von der Beurteilung betroffen werden sollen
6. Geplante Qualitätsindikatoren, weitere Zielgrößen, Evaluationsperioden und Evaluationsplan benennen
7. Datenquellen für die geplanten Qualitätsindikatoren identifizieren
8. Zielgrößen festlegen, dabei akzeptable Alternativen und Datenquellen benennen sowie Erläuterungen zu jeder Zielgröße (z.B. Zeitfenster) formulieren.
9. Festlegungen zu den Zielgrößen (siehe 8.) überprüfen.
10. Evaluationsinstrument (Dokumentationsformulare und -anweisungen) erstellen.
11. Vorgehen bei der Datenanalyse und Evaluationsmethoden beschreiben.
12. Pilottest mit dem Evaluationsinstrument durchführen, anschließend eventuell Revision von Zielgrößen, Formularen, Verfahren.
C. Schritte der Implementierungsphase
13. Daten erheben, Datenqualität überprüfen.
14. Ergebnisse zusammenstellen, Qualität der Ergebnisdarstellung überprüfen.
15. Ergebnisse interpretieren, Qualitätsbeurteilung durchführen.
16. Bei unzureichender Qualität Ergebnisse überprüfen. Fragliche Qualitätsdefizite im Peer-Review-Verfahren diskutieren. Bei falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen Evaluationsinstrument modifizieren.
17. Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung festlegen.
18. Qualitätsbeurteilung wiederholen.

C

Cleveland Health Quality Choice Programm-Indikatoren (USA) -
Das Cleveland Health Quality Choice Program (CHOICE, Harper)wurde 1989 als freiwilliges Kooperationsprogramm der wichtigsten Berufsgruppen des Gesundheitswesen, der Kliniken und der Academy of Medicine of Cleveland gegründet. Im Mittelpunkt der Maßnahme steht zum einen die standardisierte Erfassung und Darlegung der risikoadjustierten, patientenbezogenen Behandlungsergebnisse (Outcomes) durch die Krankenhäuser. Außerdem zielt das Programm auf die qualitäts- und kostenbezogene Auswahl von Gesundheitsleistungen durch den so informierten Konsumenten. Alle Kliniken von Cleveland beteiligen sich dem Projekt. Eine Krankenhaus-Rangliste wird nicht erstellt.

Als Indikatoren kommen zum Einsatz: Bestimmung der Patientenzufriedenheit, Behandlungsergebnisse, Mortalität, Krankenhausaufenthalt und ausgewählte unerwünschte Ereignisse bei Intensivpatienten, allgemeinmedizinischen, chirurgischen und gynäkologischen Patienten. Die methodische Weiterentwicklung des Programms bezieht sich auf differenzierte Risikoadjustierung und die Datenzuverlässigkeit (eine Fehlerquote von 5% und mehr wird nicht akzeptiert). 1999 beteiligten sich 27 Einrichtungen. Halbjährlich werden ein Bericht und ein zusätzlicher Leitfaden zur Interpretation des Datenmaterials herausgegeben. Der detaillierte Bericht wird ausschließlich akkreditiertem Personal mit speziellem Training im Umgang mit den Daten zugänglich gemacht.

CONQUEST-Indikatorendatenbank (USA) -
Das „COmputerised Needs-oriented QUality measurement Evaluation SysTem (CONQUEST), eine Initiative der Agency for Health Care Policy and Research, existiert seit 1995 und zielt auf die Informationsvermittlung und Effizienzsteigerung von klinischen Indikatorensystemen. Die CONQUEST-Datenbank enthält derzeit Informationen über ca. 1.200 Indikatoren bzw. 53 Indikatoren-Modulen der meisten US Anbieter (s. Tabelle Herausgeber).

Tab. 4: An CONQUEST meldende Herausgeber von klinischen Indikatoren

CSBS (Clinical Standards Board for Scotland) – Standards / Indikatoren -
Das Clinical Standards Board for Scotland wurde 1999 von National Health Service for Scotland eingerichtet, um ein landesweites System der Qualitätssicherung und Akkreditierung im Gesundheitswesen zu etablieren. Die Qualität der Versorgung wird anhand evidenzbasierter, die Versorgungsbereiche übergreifende Standards / Kriterien im Peer Review Verfahren beurteilt.

Die Standards (Beispiel: siehe Tab. CSBS-Standard) sollen folgende Anforderungen erfüllen:

·  Focussierung auf klinische Fragestellungen ohne nicht klinische Faktoren der Qualität der Gesundheitsversorgung auszuschliessen

·  Darstellung allgemeinverständlich

·  Evidenzbasiert (in Anerkennung der variablen Stärkegrade und Typen von Evidenz )

·  Berücksichtigung anderer anerkannter Standards und Leitlinien

·  Eindeutigkeit, Klarheit, Messbarkeit

·  Ziel: Verbesserung der Behandlungsergebnisse und der Behandlung der Patienten

·  Veröffentlichung und breite Verbreitung

·  Garantie von Relevanz und Aktualität durch regelmäßige Überprüfung und Revision (CSBS)

Die Standards werden für prioritäre Versorgungsprobleme auf nationaler Ebene entwickelt. Sie sind wie folgt aufgebaut:

·  Vorgabe der Qualitätsanforderung / Definition des Standards („Standard Statement“)

·  Begründung („Rationale“) mit Darlegung der Evidenz

·  Kriterien („Criteria“), die die Qualitätsanforderung differenzierter beschreiben, werden unterschieden in und . Aus diesen Kriterien lassen sich Indikatoren entwickeln. (siehe Tab.: CSBS-Standard)

Tab. CSBS-Standard (Beispiel) 

D

Definition- Qualitätsindikator -

·  A measurable element in the process or outcome of care whose value suggests one or more dimensions of quality-of-care and is theoretically amenable to change by the provider.’ (Bernstein)

·  A measure of the clinical management and outcome of care.’ (Collopy)

·  A quantitative measure of an aspect of patient care.’ However, ‘it (the indicator) is not a direct measure of quality; rather it is a screen or flag which indicates areas for more detailed analysis’ (Nadzam)

Indikatoren können verschiedenen Gruppen zugeordnet werden (ACHS), und zwar in Abhängigkeit davon,

·  ob sie einen Versorgungsprozess oder ein Versorgungsergebnis beschreiben

·  welcher Qualitätsfaktor mit ihrer Hilfe beschrieben werden soll

·  ob der Indikator konstruiert ist als Verhältniszahl (beobachtete Menge zur Gesamtmenge) oder als Ereigniszahl („sentinel event“).

Glossar

Erfolgsvoraussetzungen für Indikatoren-Programme -

·  Eindeutige Definition und Darlegung der Programm-Ziele

·  Speziell für das Programm geplantes System zur prospektiven Datenerfassung

·  Nachweis und Kontrolle der Verfügbarkeit, Korrektheit und Zuverlässigkeit des notwendigen Datenmaterials

·  Unterweisung und Training des Personals, welche die indikatorenbezogenen Daten bearbeiten soll

·  Verfahren zur Adjustierung – auf der Grundlage der Kenntnisse und Erfahrungen der lokalen Leistungserbringer und im Konsens aller Beteiligten (Kostenträger, Leistungserbringer usw.) - bezüglich der Unterschiede in der Altersverteilung der Patienten sowie der Schweregrade der Erkrankungen

·  Methoden / Maßnahmen zur Lösung / Minimierung der zahlreichen Schnittstellen-Probleme bei der Gesundheitsversorgung bzw. der Datenerfassung und -übermittlung

·  Einbindung der Indikatoren in ein umfassendes Programm der Qualitätserfassung und –förderung (nach ACHS)

Evidenzbasierte Leitlinien: Definition -
Die evidenzbasierte Strategie der Leitlinienentwicklung ist gekennzeichnet durch:

·  die systematische Aufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz (systematische Reviews, eventuell Metaanalysen),

·  die Herleitung des in der Leitlinie empfohlenen Vorgehens aus der wissenschaftlichen Evidenz,

·  die exakte Dokumentation des Zusammenhangs zwischen der jeweiligen Empfehlung und der zugehörigen Evidenz-Stufe

·  die Auswahl der evidenzbasierten Schlüsselempfehlungen einer Leitlinie mit Hilfe formalisierter Konsentierungsverfahren. (AWMF/ÄZQ 2001)

Tabelle: Audit Points / Qualitätsindikatoren der Hypertonie-Leitlinie der British Hypertension Society (ÄZQ 2000)

Evidenzbasierte Leitlinien als Grundlage von Qualitätsindikatoren / -kriterien -
Zahlreiche evidenzbasierte Leitlinien beschreiben Indikatoren und Kriterien, anhand derer die Versorgungsqualität beurteilt werden kann (siehe zum Beispiel Tab. Audit Points, ÄZQ 2000).

Das Leitlinien-Clearingverfahren zielt unter anderem darauf, diese evidenzbasierten Qualitätsindikatoren zu identifizieren.

Diese Form der Indikatorenentwicklung fand bisher in der Mehrzahl der bekannten Indikatorenprogramme nur wenig Berücksichtigung. Die Mehrzahl der in diesem Glossar berücksichtigten Anbieter von Qualitätsindikatoren entwickeln diese mittels Expertenverfahren, die größtenteils unstandardisiert verlaufen. Evidenzbasierte Indikatoren wurden früher im Rahmen von RAND-Programmen entwickelt. Das einzige bekannte systematische Indikatoren-Programm mit dem expliziten Anspruch, evidenzbasierte Indikatoren zu entwickeln, ist das Clinical Standards Board for Scotland. Die Probleme der unzureichenden Evidenz sind in der Tab. Schizophrenia Standards dargestellt.

Tab. Schizophrenia Standards

G

Gesetzliche Vorgaben zu Qualitätsindikatoren/-kriterien -
Durch die Novellierung des SGB V von 1999 ist folgende Vorgabe Bundesgesetz geworden (§ 137 e SGB V):

(3) Der Koordinierungsausschuss

1. soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschliessen, bei denen Hinweise auf unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung bestehen und deren Beseitigung die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung nachhaltig beeinflussen kann, und

2. gibt Empfehlungen zu den zur Umsetzung und Evaluierung der Kriterien nach Nummer 1 notwendigen Verfahren, insbesondere bezüglich der Dokumentation der Leistungserbringer.

Die Beschlüsse nach Satz 1 Nr. 1 sind für die Krankenkassen, die zugelassenen Krankenhäuser und die Vertragsärzte, mit Ausnahme der Vertragszahnärzte, unmittelbar verbindlich; § 94 gilt entsprechend. Der Koordinierungsausschuss gibt Empfehlungen für die Grundsätze zur Vergütung der Dokumentation. Zur Vorbereitung seiner Entscheidungen wird bei dem Koordinierungsausschuss eine sachverständige Stabsstelle eingerichtet, die sich externen wissenschaftlichen Sachverstands bedienen kann.

(5) Vor der Entscheidung des Koordinierungsausschusses über die Beschlüsse und Empfehlungen nach Absatz 3 Satz 1 ist den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen sowie den Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, soweit deren Belange berührt sind, Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen.“

H

Healthcare Cost and Utilization Project - Indikatoren (USA) -
Das Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) ein Programm der Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR), hat folgende Ziele: Erarbeitung, Pflege und Veröffentlichung einer bundesweiten Datenbank für die Gesundheitsverwaltungsdaten der einzelnen Bundesstaaten (seit 1988). Die Datenbank enthält patientenbezogene Daten der Krankenhausversorgung in standardisiertem Format. Die „National Inpatient Sample Datenbank“ enthält Informationen aus einer nationalen Stichprobe von 900 Krankenhäusern. Die „State Inpatient Datenbank“ enthält Informationen der stationären Versorgung in Community Hospitals aus 19 Bundesstaaten.

HCUP Qualitätsindikatoren umfassen 33 Module und betreffen : mögliche unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus(z. B. Mortalität von elektiven Eingriffen bei Niedrigrisiko-Patienten); mögliche unangemessene Anwendung bestimmter Interventionen (z.B. Sektio-Raten); mögliche vermeidbare Klinikaufnahmen (z.B. infolge von vermeidbaren Pneumonien). Die Indikatoren wurden ausgewählt, um mit geringem finanziellem Aufwand kurzfristig Informationen zur Verfügung und Qualitätsprojekte anregen zu können.

Hedis-Indikatoren - National Committee for Quality Assurance- (USA) -
Die National Committee for Quality Assurance (NCQA) ist eine unabhängige Organisation, die die Qualität von Managed Care Health Plans erfasst und entsprechend Informationen jedem Interessierten zur Verfügung stellt. Zu diesem Zweck unterhält NCQA ein Akkreditierungsverfahren und Qualitätsbewertung auf der Grundlage von 60 Modulen von Qualitätsindikatoren – zusammengestellt im Health Plan Employer Data Information Set (HEDIS). Die Erfassung der HEDIS Daten begann 1989, die Module werden regelmäßig aktualisiert (HEDIS 1.0, 2.0, 2.5, 3.0).

Die Indikatoren beschreiben u.a. folgende Aspekte der Gesundheitsversorgung: Effektivität, Zugänglichkeit / Verfügbarkeit, Zufriedenheit der Nutzer, Leistungsfrequenz, Kosten. Die Auswahl der Indikatoren erfolgt entsprechend ihrer Relevanz für die Nutzer von Gesundheitsleistungen, der Verfügbarkeit des notwendigen Datenmaterials und des Potentials zur Qualitätsverbesserung.

J

JCAHO-Indikatoren-Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization- (USA) -
Das bekannteste Indikatorenprogramm wurde von der Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisation (JCAHO) entwickelt. Die Organisation wurde 1951 gegründet und akkreditiert etwa 80% aller US-Kliniken - verpflichtend für die Beteiligung an den Medicare und Medicaid Programmen. JCAHO ist eine unabhängige Not-for-Profit-Organisatin, die fast 18.000 Organisationen und Programme der Gesundheitsversorgung in den USA betreut (Skolnik). 1997 startete die JCAHO das ORYX-Programm zur Berücksichtigung von Indikatoren der patientenbezogenen Betreuungsergebnisse beim Akkreditierungsverfahren – ähnlich dem ACHS-CEP EquIP Programm (s. dort). Die JCAHO unterhält ein Forschungsprogramm zur Weiterentwicklung der Validität, Praktikabilität und Reliabilität der Indikatoren. Vor Einführung wird jeder Indikator in einem zweistufigen Verfahren (u.a. im Rahmen eines Feldversuchs) getestet.  

K

Kosten von Indikatorenprogrammen -
20.000 bis 70.000 $ jährliche Kosten pro „Health Plan“ für Dokumentation / Analyse der HEDIS-Daten (Eddy). Das Quality Improvement Programm der HCFA hat ein jährliches Budget von 220 Millionen $ für die 37 Millionen Medicare-Versicherten (Sheldon)

M

Maryland´s Hospital Association Quality Indicator Project (USA, Großbritannien) -
Das Maryland’s Hospital Association Quality Indicator Project startete 1985 als ein Pilotprojekt in 7 Kliniken des Staates Maryland (MHD) und wird derzeit in über 1.100 Krankenhäusern angewandt. Das Projekt berücksichtigt 10 Indikatorenmodule für die akut-stationäre, 5 für die ambulante,7 für die psychiatrische und 5 für die Langzeit-Betreuung. Ziel des Programms ist die Entwicklung valider Indikatoren für das interne Qualitätsmanagement der beteiligten Gruppen. Das Datenmaterial wird nicht für die Entwicklung von Referenzbereichen oder Standards für die Qualität der Gesundheitsversorgung genutzt. Den Beteiligten wird empfohlen, Datenvergleiche nur intern zu verwenden.

In Großbritannien wurde das Projekt – koordiniert durch die Universität von Newcastle in mehreren Kliniken auf regionaler Ebene erfolgreich getestet.

Mindestanforderungen an Indikatorprogramme -
Indikatorenprogramme müssen folgende Mindestanforderungen erfüllen (ACHS):

·  Die indikatorenbezogenen Daten müssen einfach zu erheben sein.

·  Es muss eine nachgewiesene Beziehung zwischen Indikator und Qualität der Gesundheitsversorgung existieren. Idealerweise sollte diese Beziehung durch gute klinische Studien belegt sein.

·  Die Indikatoren müssen eine genaue Information über die Qualität der Gesundheitsversorgung vermitteln.

·  Die Ergebnisse von Indikatorenprogrammen sollen im wesentlichen unbeeinflussbar sein von subjektiven klinischen Bewertungen , welche die unvoreingenommene und korrekte Dokumentation stören könnten (Bias-Problem). Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn die Meldung von Qualitätsindikatoren mit Anreizen oder Sanktionen verknüpft ist.

·  Die indikatorenbezogene Datenerhebung muss hinsichtlich möglicher Einflussgrößen, die keinen Bezug zur Qualität der Gesundheitsversorgung haben, adjustiert werden können.

·  Klare Definition der Ziele für jeden einzelnen Indikator und für das gesamte Programm. Ein Indikatorprogramm, welches auf Interesse, Kenntnisse und Motivation eines Leistungsanbieters hinsichtlich der Versorgungsqualität – im Sinne des internen und vertraulichen Qualitätsmanagements - zielt muss deutlich andere Anforderungen erfüllen als Projekte zur externen Kontrolle oder im Rahmen des Wettbewerbs zwischen den Leistungsanbietern.

N

NLHI-Indikatoren-Datenbank - National Library of Healthcare Indicators (USA) -
Die National Library of Healthcare Indicators (NLHI) wurde für die Nutzung durch Kostenträger und Leistungsanbieter entwickelt. Sie wurde von der JCAHO initiiert und enthält 225 ausgewählte Indikatoren verschiedener Organisationen (siehe Tabelle NLHI).

Tab. An die NLHI-Datenbank meldende Herausgeber von klinischen Indikatoren

National Quality Measures Clearinghouse (NQMC) -
Das National Quality Measures Clearinghouse™ (NQMC™) der U.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ist ein Datenbank- und Internet-Angebot zu evidenzbasierten Klinischen Messgrößen. Es bietet eine Suche u.a. im Volltext, nach Organisation und Schlagwörtern, enthält standardisierte, strukturierte Abstracts (summaries) mit Informationen über einzelne Messgrößen und deren Entwicklung, sowie Links zu Volltexten und/oder Bezugsmöglichkeiten.

P

Priorisierung von Indikatoren -
Attribute und Faktoren, die bei der Priorisierung von Indikatorenprogrammen berücksichtigt werden müssen:

·  Politische Vorgaben (siehe "Gesetzliche Vorgaben")

·  Qualitätskriterien (siehe dort)

·  Probleme (siehe dort)

·  Erfolgsvoraussetzungen (siehe dort)

·  Kosten (siehe dort) von Indikatorenprogrammen.

Probleme von Indikatorenprogramme -

·  Minderung der Gesamtqualität durch unangemessene Fokussierung auf die "Indikatoren des Jahres"

·  Fehlende Langzeitstrategie zur Qualitätsförderung durch "Indikatoren des Jahres

·  Gefahr der inkorrekten Dokumentation und/oder Berichterstattung - insbesondere bei Existenz von Anreiz- oder Sanktionsmaßnahmen (Sheldon)

Q

Qualität, Definition / Domänen von -
Tab. Domains of quality: examples from Australia, UK and USA (ACHS)

*JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Qualitätskriterien von Indikatoren (ACHS) -

R

RAND Corporation-Indikatoren -
Die RAND Corporation hat Indikatoren für verschiedene Probleme der Gesundheitsversorgung entwickelt: für die Angemessenheit von Versorgungsmaßnahmen sowie für deren Prozess- und Ergebnisqualität.  

Das Charakteristikum der RAND-Indikatoren ist deren Ableitung aus medizinischen Leitlinien (Beispiele: die aus AHCPR-Leitlinien entwickelten Module “Glaukom”, und “Dekubitus”) oder die Entwicklung durch Expertengruppen (Bespiel: Modul “Koronar-Op”, Conquest). Die Rand-Indikatoren sind innerhalb umfassender vergleichender Studien eingesetzt worden. So wurde zum Beispiel mit Hilfe des Moduls “Prospective Payment System Set” die Versorgungsqualiät für 6 klinische Probleme bei Medicare-Patienten vor und nach der Implementierung des DRG-bezogenen Entgeltsystems untersucht (Kahn).

Risikoadjustierung -
Die Risikoadjustierung von Outcome-Indikatoren ist ein zentrales Anliegen aller guten Indikator-Programme:

Risk adjustment is essential before comparing patient outcomes across health care organisations (Iezzoni), measures of performance that do not provide valid comparisons could diminish public confidence in health care services.  

Options regarding risk adjustment include:

1. No adjustment and use raw rates only (This is rarely if ever recommended).

2. Stratify: The NHS (NHS Executive), Maryland Hospital Association (MHA) adjust for age and sex. Facility level adjustment is not desirable because it potentially masks significant and systematic differences between facilities.

3. Modelling: The Cleveland Choice Program (Choice) develop a local risk adjustment model through a process of consensus of the relevant stakeholders. Multiple factors can be included in a model including: age, sex, social class, marital status, employment status, ethnicity, educational level, principal diagnosis, comorbidities, disease severity, acuteness of disease, pre-morbid health status, health related behaviours, preferences regarding care alternatives, acceptance of offered care and so forth. 

To achieve a situation whereby ‘apples are compared with apples’ adjustment of the raw clinical indicator rates is a vital requirement. The presence of multiple confounding factors makes comparison of raw clinical indicator rates in a temporal or institutional setting invalid.

S

Standardisierte Beschreibung von Indikatoren -
Indikatorenprogramme werden üblicherweise erst nach umfassender Analyse und Darlegung der wissenschaftlichen Grundlagen, der Ziele, Praktikabilität, Stärken und Schwächen durch eine unabhängige Institution zur Implementierung empfohlen. 

Tab. Standardisierte Darlegung der Charakteristika und Empfehlungen zu einem bestimmten Indikator (Beispiel: Thrombolyse nach Herzinfarkt) (ACHS)

V

Validität von Indikatoren -
Does the clinical indicator measure quality of care? The validity of clinical indicators is a most vexing and contentious issue. Validity refers to the extent the clinical indicator actually measures quality of care. The levels of evidence supporting the validity of a clinical indicator as measures of quality vary from meta-analyses of randomised controlled trials to case series and descriptive studies. The availability of evidence is likely to remain a key determinant in identifying and selecting clinical indicators. (Gold) Ideally, the validity of clinical indicator is based on randomised clinical trial evidence. However, the most common types of validity used to support clinical indicators as a measure of quality of care are content and face validity. Both rely on the judgement of individuals who are experts. Criterion validity or ‘gold-standard’ measures for quality of care are rare. If this level of evidence were an absolute requirement for all clinical indicators, virtually none would exist.  

The validity of the clinical indicator as a quality-of-care measure should not be confused with the validity of a clinical indicator program to introduce quality improvement at a hospital.  

Internal quality improvement

This perspective is founded upon the desire to implement a system of quality improvement within an institution. A quality improvement program may be considered successful if it motivates health care professionals to increase participation and to reflect upon how to improve the quality-of-care. In this role, it is possible for a clinical indicator with only a very weak association with quality-of-care to be used successfully. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (Nadzam) describes this aspect of validity in terms of how well the indicator generates ‘good’ questions about patient care and whether the indicator identifies opportunity for improvement in the hospital system.Ideally, establishing the validity of each clinical indicator increases the support and acceptance of a quality improvement system.

External quality improvement

Bench marking and direct comparison of performance are used with rate-based quality indicators. Crede and Hierholzer (Crede) distinguish between primary and secondary indicator definitions, with the former referring to numerator and denominator criteria and the latter referring to the setting of acceptable threshold values.

The inability to define the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive value of a clinical indicator limits the translation of indicators into national performance measures (Milne).

Veterans Administration-Indikatoren (USA) -
Das Indikatoren-Programm der Veterans Administration umfasst zwei, voneinander deutlich zu unterscheidende Ansätze der Qualitätsbeurteilung (CONQUEST). Das External Peer Review Program für internistische und chirurgische Versorgungsfälle zielt auf die standardisierte Bewertung von Versorgungsepisoden durch Visitoren. Die internistischen / chirurgischen Module beinhalten Indikatoren für 7/5 der häufigsten DRG‘s. Das Readmission Program zielt auf die Identifizierung ungeplanter stationärer Wiederaufnahmen: Die zu erwartende und die reale Wiederaufnahmerate für den Zeitraum werden für insgesamt 17 internistische Diagnosegruppen verglichen.

Z

Ziele von Indikatoren -
‘The purpose of a set of clinical indicators should be to provide objective, quantitative measures of the application in clinical practice and service delivery of evidence on the clinical and cost effectiveness of healthcare interventions.’ (Gold)

Table Purpose of clinical indicator (Conquest)